Дыхательная система выполняет важнейшую функцию-снабжение организма кислородом и выведение из него углекислого газа. Трахея и бронхи различных калибров ,включая бронхиолы , служат воздухоносными Главная страница сайта Об авторах сайта Контакты сайта

Дыхательная система делает самую важную функцию-снабжение организма кислородом и выведение из него углекислого газа. Трахея и бронхи разных калибров ,включая бронхиолы , служат воздухоносными


.

Дыхательная система выполняет важнейшую функцию-снабжение организма кислородом и выведение из него углекислого газа. Трахея и бронхи различных калибров ,включая бронхиолы , служат воздухоносными путями , по которым осуществляется вентиляция , или транспорт кислорода в альвеолы ,и выведение углекислого газа. В воздухоносных путях воздух очищается и согревает.

ТРАХЕЯ

У некоторых хвостатых амфибий трахея имеется в виде довольно длинной трубки; обычно стенки трубки укрепляются неравномерно разбросанными небольшими хрящами, которые иногда соединены между собой по бокам. Эти хрящи обнаруживают известную связь с гортанными хрящами, и поэтому им приписывают такое же висцеральное происхождение (предположительно за счет пятой жаберной дуги), как и последним. У земноводных трахея не разделяется на бронхи, (лёгкие начинаются от трахеи) и не у всех обособлена от гортани (у бесхвостых земноводных трахея отсутствует; лёгкие начинаются от гортани). У хвостатых земноводных трахея обычно длинная, с парными хрящиками, которые иногда срастаются.

У пресмыкающихся, птиц и млекопитающих трахея хорошо обособлена от гортани и делится на бронхи. Длина трахеи прямо пропорциональна длине шеи и обратно пропорциональна длине бронхов.

У пресмыкающихся скелет трахеи состоит из полных или неполных хрящевых колец, у птиц — обычно из цельных окостеневающих колец, образуя у некоторых из них многочисленные извивы и расширения, играющие роль резонаторов. У многих птиц нижние кольца участвуют в образовании так называемой нижней гортани. Скелет трахеи млекопитающих образован хрящевыми полукольцами (замкнутые кольца есть у бобра, агути, шерстокрыла, лемуров).

Спинная сторона трахеи обычно перепончатая; к ней прилегает пищевод. У китообразных и сирен хрящи трахеи частично сливаются между собой, образуя подобие спирали. Трахея обычно разделяется на 2 бронха в грудной полости; у некоторых животных от трахеи отходит добавочный бронх (зубатые киты, жвачные, свиньи)

Трахея человека — дыхательное горло, непосредственное продолжение гортани. Трахея (от греческого слова trachus, что означает «шершавый») является трубчатым непарным органом, который представляет собой продолжение гортани и относится к нижним дыхательным путям.

АНАТОМИЯ: трахея, связанная с гортанью перстне-трахеальной связкой, начинается на уровне шестого, верхнего края седьмого шейного позвонка и заканчивается на уровне верхнего края пятого грудного позвонка , где разделяется на два главных бронха . Длина трахеи варьируется от 8,5 до 15 см, чаще она равна чаще она равна 11-10см, поперечный диаметр не превышает 15-18 м, но зависит этот показатель от возраста и является индивидуальным параметром . Просвет трахеи характеризуется незначительными изменениями по всей ее длине, он несколько сужается перед разделением на бронхи. В месте разделения трахеи на два бронха образуется специфическое выступление - так называемый киль трахеи. Выше места бифуркации размещена дуга аорты, которая огибает трахею с ее левой стороны. Различают шейную часть трахеи - размещается в области шеи (на эту часть трахеи приходится 1/3 общей длины органа), а также ее грудную часть - размещается в грудной полости и составляет 2/3 от длины трахеи. .К шейной части трахеи прилежит щитовидная железа ,перешеек которой охватывает трахею спереди на уровне от второго до четвертого хрящей трахеи .Правая и левая доли щитовидной железы опускаются до пятого или шестого хряща трахеи. Позади трахеи находится пищевод, а по бокам идут общие сонные артерии. Надо сказать, что впереди трахея прикрывается не только щитовидной железой, но и мышцам шеи - sternohyoideus и sternothyroideus, но срединная линия остается свободной, поскольку края этих мышц в данном месте расходятся. Между названными мышцам и передней поверхностью трахеи размещается рыхлая клетчатка – она принимает участие в смещении трахеи. В этом же месте проходят также сосуды щитовидки, ее артерии и вены. К грудной части трахеи спереди прилежат дуга орты, плечеголовной ствол, левая плечеголовная вена начало общей сонной артерии и тимус .По бокам расположены правая и левая медиастинальная плевра. Также грудной участок трахеи размещается между плевральными мешками левой и правой части легких в области верхнего средостения. Поскольку трахея развивается из вентральной части передней кишки, то она размещается спереди пищевода.



ФИЗИОЛОГИЯ: основное функциональное значение трахеальной трубки - участие в проведении воздуха в легочную ткань, где и происходит газообме. За счет того, что слизистая оболочка данного органа покрыта ресничками мерцательного эпителия, которые осуществляют движение в направлении к гортани и полости рта. Кроме этого, железы, которые находятся в слизистом слое, выделяют специфический слизистый секрет. Основные фукнции трахеи у человека ,когда в трахею вместе с воздухом попадают инородные тела мелкого размера, они окутываются секретом и за счет двигательной активности ресничек эпителия эффективно выводятся обратно в гортань, откуда попадают в глотку. Именно таким образом трахея выполняет еще одну свою функцию - защиту легких от попадания маленьких инородных тел (например, пыли) в легкие. Кроме этого, надо отметить, что в случаях, когда в трахею попадает крупное инородное тело, то у человека появляется кашель, который имеет рефлекторный характер и характеризуется значительным сужением просвета трахеи.

Загрузка...

Известно, что в носовой полости воздух очищается и несколько согревается, но в определенной степени эти функции берет на себя и трахея. Так, данный орган способен удалять из воздуха, вдыхаемого человеком, частицы, размеры которых не превышают 1-5 микрон. Кроме этого, стоит отметить, что трахея является своеобразным резонатором вовремя того, как человек говорит, поскольку принимает участие в проталкивании потока воздуха до голосовых связок. Так, функции трахеи включают еще голосообразование

Надо сказать, что у человека могут развиваться врожденные пороки развития трахеи или ее повреждения при определенных заболеваниях, что нарушает нормальное функционирование трахеи и ведет к появлению кашля, кровохарканья, одышки или стридора, что требует соответствующего лечения.

ГИСТОЛОГИЯ:

Стенки данного органа состоят из неполных колец хрящевой структуры. Таких колец есть 16-20, причем каждое из них тянется в две трети окружности, т. е. сзади концы хрящей трахеи не соединяются. Благодаря этим кольцам трахея гибкая и пружинная. Гиалиновые кольцевые хрящи трахеи соединяются между собой кольцевыми связями. Задняя стенка трахеи перепончатого строения, утолщена и имеет мышечные пучки, идущие в поперечном и продольном направлении, что обеспечивает активное движение трахеи при дыхании или кашле. Строение трахеи (ее стенок) включает слизистую оболочку, подслизистую основу, мышечно-хрящевую и соединительную оболочки

Слизистая оболочка данного органа покрыта эпителием мерцательного типа, который характеризуется высокой способностью к всасыванию, что обеспечивает положительный эффект от проведения ингаляций лекарственных препаратов. Такое строение эпителия слизистой обеспечивает самоочищение ее поверхности и позволяет выводить незначительные скопления слизи, что препятствует возникновению воспалительной реакции. Различают 6 разновидностей эпителиальных клеток эпителия:1) мелкие базальные эпителиоциты ,бедные органеллами , не достигающие просвета трахеи :их считают стволовыми клетками , благодаря из пролиферации ежедневно обновляются около 2% эпителиальных клеток трахеи.2)узкие удлиненные вставочные эпителиоциты,очень богаты органеллами не достигающие просвета трахеи.3)реснитчатые эпителиоциты эти клетки преобладают,они высокодифференцированные и не делятся 4)бокаловидные гранулоциты ,вырабатывающие слизь клетки тем самым образуется некая защитная от посторонних частиц пленка 5) микроворсинчатые эпителиоциты предполагается что эти клетки осуществляют хеморецепцию6) эндокриноциты содержат пептидные гормоны серотонин норадреналин дофамин. Собственная пластинка слизистой оболочки содержит продольно ориентированные эластические волокна ,лимфоциты,лимфоидные узелки и отдельно расположенные пучки гладких мышечных волокон. Подслизистая оболочка в ней располагаются смешанные серозно-слизистые железы .Трахея покрыта адвентициальной оболочкой,состоящей из рыхлой волокнистой неоформленной соединительной ткани.

Стоит отметить, что в области голосовых связок и в определенной части надгортанника мерцательный эпителий отсутствует. Кроме этого, следует отметить, что слизистая трахеи имеет много лимфоидной ткани и слизистых желез, протоки которых открыты на поверхности слизистого шара. По обе стороны от трахеи размещается медиастинальная плевра. Артериальная кровь поступает к трахее благодаря трахеальным ветвям нижней щитовидной артерии, аорты и грудной артерии. Венозная кровь от трахеи оттекает в плечеголовные вены.

Лимфатические сосуды данного органа впадают в шейные и трахеобронхиальные лимфатические узлы. Иннервация трахеи обеспечивается трахеальными ветвями возвратных нервов гортани (чувствительная иннервация). Кроме этого, в иннервации этого органа участвует парный симпатический ствол (эфферентная иннервация).Кровоснабжение происходит трахеальными ветвями от нижней щитовидной ,внутренней грудной артерий и от аорты.Артерии образуют под эпителием капиллярную сеть .Венозная кровь оттекает по одноименным венам в правую и левую плечеголовные вены.

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ

Надо сказать, что у новорожденных трахея характеризуется воронкообразной формой, а ее длина практически в три раза меньше длины трахеи взрослого человека , она лежит высоко ,на уровне 4-5 шейных позвонков , состоит из более тонких и мягких хрящей, а также несколько смещается в правую сторону от срединной линии. Следует также отметить, что в детском возрасте перешеек щитовидки прикасается к трахее в большей степени, чем это происходит у взрослых. У детей возрасте до 1 года бифуркация трахеи расположена на уровне 3 грудного позвонка ,от 2 до 6 лет на уровне от4 до 5 ,от 7-12 лет на уровне 5-6 грудных позвонко. Начиная с подросткового возраста, скелетотопия (анатомические пропорции) трахеи приобретает те же признаки, что и у взрослого человека.У взрослого начало трахеи расположено на уровне 6 шейного позвонка и у женщин начало трахеи лежит несколько выше.чем у мужчин. Надо также отметить, что с возрастом хрящи, образующие трахею, уплотняются, а после 60 лет становятся очень хрупкими и ломки .Интересно, что наиболее активно трахея растет в первые полгода жизни человека, а также в период полового созревания. До 14 лет длина трахеи становится больше практически вдовое длиннее, чем в момент рождения.

ПАТОЛОГИЯ ТРАХЕИ:

Патология трахеи включает пороки развития, повреждения, заболевания, опухоли. Она может проявляться разнообразными клиническими симптомами, в т.ч. першением и болью за грудиной, сухим или влажным кашлем, кровохарканьем, одышкой, стридором.

Пороки развития трахеи могут возникать как в антенатальном периоде (в результате нарушения эмбриогенеза дыхательной системы), так и в постнатальном (вследствие врожденной неполноценности эластических и мышечных волокон стенки трахеи).

Агенезия — редкий порок развития трахеи, при котором она заканчивается слепо, не сообщаясь с бронхами. Бронхи при этом открываются в просвет пищевода. Тяжелые дыхательные нарушения с первых часов жизни ребенка приводят к необходимости выполнения трахеобронхоскопии, на основании результатов которой и ставят диагноз. Больные с агенезией трахеи практически нежизнеспособны.

Стеноз трахеи (трахеостеноз), возникающий в антенатальном периоде, может быть компрессионным (обусловленным давлением на трахеи аномального сосуда, увеличенной щитовидной железы, врожденной кисты или опухоли средостения) и обтурирующим (при наличии препятствия внутри трахеи, например внутритрахеальной перегородки или при пороке развития хрящей, в результате которого часть трахеи имеет форму узкой трубки, лишенной перепончатой стенки).

Ведущим симптомом стеноза трахеи является стридор, выраженность которого зависит от степени сужения трахеи. Решающее значение в диагностике имеют результаты рентгенографии, томографии и трахеоскопии. Лечение зависит от локализации, степени сужения и протяженности трахеостеноза. Врожденную внутритрахеальную перегородку удаляют во время бронхоскопии. Ограниченный циркулярный стеноз трахеи можно пытаться бужировать, однако предпочтительнее циркулярная резекция Т. с наложением анастомоза.

Своеобразный вид врожденного стеноза трахеи может быть обусловлен гипоплазией ее стенки с отсутствием на большем или меньшем протяжении хрящей. Дыхательные нарушения в этом случае, обусловленные уменьшением просвета трахеи во время вдоха, усиливаются при беспокойстве ребенка, плаче, кашле и физической нагрузке. Этот порок диагностируют с помощью трахеоскопии, во время которой обнаруживают отсутствие хрящей на ограниченном участке и уменьшение просвета трахеи во время вдоха или кашля; с помощью томографии и трахеобронхографии уточняют локализацию и протяженность сужения. В ряде случаев по мере роста трахеи относительная степень такого стеноза может уменьшаться, поэтому оперативную его коррекцию рекомендуется проводить у детей не ранее 5—6-летнего возраста. Исключение составляют больные с выраженной дыхательной недостаточностью, причиной которой является стеноз.

Прогноз при врожденном стенозе трахеи зависит от его характера и общего состояния ребенка. В большинстве случаев стеноз удается устранить с помощью оперативного вмешательства.

Свищи трахеи встречаются редко. Они могут быть полными (открываются на кожу шеи и в трахею) или неполными (заканчиваются слепо). Клинические проявления зависят от вида свища, количества отделяемого, наличия или отсутствия инфицирования. Диагноз устанавливают на основании результатов фистулографии, эндоскопического исследования Т. и трахеографии. Лечение полных свищей трахеи состоит в их иссечении и пластическом закрытии. Неполные свищи при хорошем сообщении с трахеей и отсутствии инфицирования лечения не требуют.

Кисты. При недоразвитии отдельных хрящей трахеи ее слизистая оболочка может эвагиниро-вать в местах нарушенного хрящевого каркаса, в последующие периоды эмбриогенеза эти участки могут превращаться в паратрахеальные кисты. Паратрахеальные кисты могут возникать также при отшнуровке бранхиогенных кист или при аномальном ветвлении трахеи, когда от трахеи выше ее бифуркации отходит так называемый трахеальный бронх, заканчивающийся кистообразным расширением (иногда расширенный трахеальный бронх отшнуровывается от трахеи, образуя кисту средостения). При сообщении кисты с трахеей и задержке в ней воздуха из-за наличия клапана киста растягивается воздухом (напряженная воздушная киста, или трахеоцеле).

Клинические проявления зависят от степени сдавления трахеи и нарушения дыхания, а также от наличия или отсутствия инфицирования. Диагноз ставят на основании результатов рентгенологического и эндоскопического исследований трахеи. Лечение оперативное. Прогноз в неосложненных случаях благоприятный.

Расширение и дивертикулы трахеи возникают при врожденном снижении мышечно-эластического тонуса ее стенки. Относительно редко встречается врожденное недоразвитие хрящей, мышечной ткани и эластической основы трахеобронхиальною дерева, которое проявляется мягкостью хрящей и снижением тонуса перепончатой стенки — трахеобронхомаляцией. В этом случае податливые стенки трахеи и бронхов растягиваются под давлением вдыхаемого воздуха и просвет трахеобронхиального дерева значительно увеличивается по сравнению с нормой, обусловливая развитие трахеобронхомегалии.

При ограниченном поражении трахеи могут возникать выпячивания ее стенки — дивертикулы, которые образуются при кашлевых толчках (пульсионные дивертикулы) или при рубцовом процессе с наружной стороны трахеи (тракционные дивертикулы). Пульсионные дивертикулы обычно расположены на задней или заднебоковой стенке трахеи. Тракционные дивертикулы имеют вид воронкообразных ямок, находятся обычно между хрящами трахеи, чаще в ее нижних отделах. Дивертикул, расположенный выше бифуркации Т. на правой ее стенке, возникающий из рудиментарного трахеального бронха, называют врожденным дивертикулом трахеи.

При расширении и дивертикулитах трахеи больные жалуются главным образом на постоянный лающий или вибрирующий кашель, нередко с гнойной мокротой; отмечается склонность к острым респираторным заболеваниям. Расширения и дивертикулы трахеи хорошо выявляются при компьютерной томографии и трахеографии. В случае выраженных клинических проявлений показано иссечение дивертикула.

Повреждения трахеи могут быть закрытыми и открытыми. К закрытым повреждениям относят разрывы трахеи, возникающие при травме шеи, груди и интубации трахеи; к открытым — колотые, колото-резаные и огнестрельные ранения. В большинстве случаев травмы трахеи сочетаются с повреждением прилежащих органов и крупных сосудов. Различают повреждения шейной и грудной части трахеи.

Закрытые повреждения шейной части трахеи возникают чаще вследствие сжатия ее с боков, прижатия к позвоночнику или насильственного смещения. В зависимости от глубины разрыва стенки трахеи они могут быть непроникающими (неполными) и проникающими (полными). Непроникающее повреждение шейной части трахеи характеризуется переломом хрящей трахеи, нарушением целости кровеносных сосудов ее стенки, образованием гематомы в области шеи; проявляется болью, усиливающейся при глотании, припухлостью шеи, а при значительных размерах гематомы — дыхательными расстройствами и затруднением глотания.

При проникающем повреждении шейной части трахеи возникает кровотечение в дыхательные пути, что сопровождается кашлем с выделением крови, клокочущим дыханием, иногда афонией и может привести к асфиксии. Характерно образование подкожной эмфиземы на шее, гематомы и эмфиземы средостения, пневмоторакса. Диагноз закрытых повреждений шейной части трахеи основывается на результатах прямой и непрямой ларингоскопии, трахеоскопии, компьютерной томографии.

Открытое повреждение шейной части трахеи в большинстве случаев может быть диагностировано при наружном осмотре. Определяются рана в области шеи с выделением пенистой крови, подкожная эмфизема, кашель, затруднение дыхания и глотания. Иногда пальпируется дефект трахеи. Для уточнения характера ранения шейной части трахеи используют прямую и непрямую ларингоскопию, иногда трахеоскопию. Трахеоскопию осуществляют под наркозом в условиях операционной. Она требует безупречной анестезии и техники выполнения. Помимо диагностического, трахеоскопия имеет и лечебное значение, т.к. дает возможность аспирировать кровь и слизь из дыхательных путей. Разрыв трахеи при трахеоскопии имеет вид темной щели на фоне бледно-розовой слизистой оболочки. При неполном разрыве трахеи щель располагается продольно в области перепончатой стенки или в виде полукольца в межхрящевом промежутке и, если раневая поверхность не прикрыта сгустком крови, из нее выделяется жидкая кровь и слизь. Полные циркулярные разрывы трахеи сопровождаются диастазом ее частей.

Клинические проявления закрытых повреждений грудной части трахеи, часто возникающих во время автомобильных катастроф, весьма разнообразны и зависят от анатомических особенностей разрыва трахеи. При неполном разрыве грудной части трахеи могут наблюдаться кровохарканье и гематома средостения. В случае полного, но небольшого по протяженности разрыва трахеи симптоматика может быть выражена слабо. Рентгенологически иногда выявляют полоску газа вдоль стенки трахеи или односторонний пневмоторакс. Через некоторое время появляются кашель, кровохарканье и подкожная эмфизема. В большинстве случаев полный разрыв грудной части трахеи сопровождается тяжелым шоком, одышкой, цианозом и характеризуется тремя синдромами: газовым, компрессионным и аспирационным. Газовый синдром проявляется скоплением воздуха в средостении, одной или обеих плевральных полостях (аспирация воздуха из плевральных полостей не приносит успеха). Компрессионный синдром (коллапс легкого, смещение средостения в противоположную сторону), обусловленный скоплением воздуха и крови в средостении и плевральных полостях, сопровождается прогрессированием дыхательной недостаточности и нарушением функций сердечно-сосудистой системы Аспирационный синдром развивается в результате обтурации бронхов сгустками крови, при этом может быстро возникнуть асфиксия.

Открытые повреждения грудной части трахеи характеризуются резко выраженными расстройствами дыхания в связи с кровотечением в дыхательные пути, эмфиземой средостения, пневмотораксом и сочетаются с повреждениями других органов средостения.

Диагноз повреждений грудной части трахеи на основании клинических данных, обычного рентгенологического исследования и пункции плевральной полости может быть лишь предположительным, а не достоверным. Уточнить локализацию и форму разрыва трахеи позволяет трахеоскопия.

Во время оказания первой помощи пострадавшим с разрывами трахеи и перед оперативным вмешательством первостепенное значение имеют обеспечение дыхания и остановка кровотечения, т.к. самой частой причиной смерти в этом периоде является асфиксия вследствие аспирации крови. В случае обильного кровотечения в дыхательные пути необходима попытка интубации трахеи однопросветной или двухпросветной трубкой. При ранении шейной части трахеи иногда вводят трахеостомическую канюлю через раневой канал, но при первой возможности осуществляют типичную трахеостомию. Ранение трахеи с повреждением других органов служит показанием к срочной операции.

ЗАБОЛЕВАНИЯ

Наиболее распространены воспалительные заболевания, приобретенные стенозы и свищи. Реже встречаются амилоидоз трахеи, трахеобронхопатия хондроостеопластическая.

Острое и хроническое неспецифическое воспаление трахеи, как правило, сочетается с бронхитом. Хроническое воспаление трахеи может быть проявлением туберкулеза (см. Туберкулез органов дыхания), склеромы, исключительно редко сифилиса. Острое и хроническое воспаление трахеи могут вызывать грибки Candida, Aspergillus, Actinomyces (см. Кандидамикоз, Аспергиллез, Актиномикоз). Как правило, микозы Т. являются вторичными, т.е. осложняют течение основного заболевания (например, абсцесса легкого, бронхоэктазов, туберкулеза, опухолей), и в большинстве случаев сочетаются с грибковыми поражениями бронхов и (или) легких. Крайне редко наблюдается первичный актиномикоз трахеи.

Приобретенные стенозы трахеи подразделяют на первичные (после травм и заболеваний Т.) и вторичные, или компрессионные (в результате сдавления трахеи увеличенной щитовидной железы, опухолями средостения и др. Приобретенные первичные стенозы трахеи бывают органическими, функциональными и смешанными. Этиологическими факторами приобретенных первичных органических стенозов могут быть трахеостомия и длительная интубация трахеи; механические, физические (ожог, лучевые повреждения) и химические травмы: хронические воспалительные процессы.

Стенозы после трахеостомии и длительной интубации трахеи при искусственной вентиляции легких развиваются в результате травматизации слизистой оболочки трахеи и ишемии ее стенки (сдавление тканей канюлей или интубационной трубкой). Грануляционная ткань разрастается в области трахеостомы либо на 1,5—3 см каудальнее конца канюли или интубационной трубки (грануляционный стеноз). В дальнейшем грануляционная ткань замещается соединительной (рубцовой) — рубцовый стеноз. Ближе к здоровым участкам отмечаются изъязвления слизистой оболочки трахеи, метаплазия эпителия, воспалительная инфильтрация, деструкция хрящей. Рубцовый стеноз трахеи может сочетаться с трахсомаляцией, что обусловливает спадение мягких стенок трахеи такой стеноз называют смешанным. После физических и химических травм трахеи, а также при хронических воспалительных ее заболеваниях соединительная ткань развивается более медленно, и формирование рубцового стеноза трахеи происходит обычно в течение нескольких лет.

По клиническим проявлениям различают компенсированный (I стадия), субкомпенсированный (II стадия) и декомпенсированный (III стадия) стеноз трахеи. Компенсированный стеноз трахеи (внутренний диаметр трахеи 0,6 см и более) обычно клинически не проявляется. Субкомпенсированный стеноз трахеи (внутренний диаметр трахеи 0,5—0,3 см) сопровождается одышкой, стридором, кашлем, цианозом, нарушением вентиляции легких и расстройствами гемодинамики при минимальной физической нагрузке. Декомпенсированный стеноз трахеи (внутренний диаметр трахеи менее 0,3 см) характеризуется нарушениями дыхания и гемодинамики в покое, инфекционными осложнениями. Важно клинически отличать стенозы трахеи от стенозов гортани. У больных со стенозом трахеи голова обычно наклонена вперед, голос не изменен или изменен мало, гортань даже при усиленном дыхании неподвижна. При стенозе гортани голова больного отклонена назад, голос изменен, гортань при дыхании поднимается и опускается, на выдохе выражен стенотическии шум.

Для подтверждения диагноза стеноза трахеи основное значение имеют рентгенологические и эндоскопические методы исследования. Показатели пневмотахографии позволяют в динамике следить за проходимостью трахеи. В клинической практике одышку и кашель нередко ошибочно связывают с заболеваниями легких и не предпринимают специальных методов исследования трахеи, поэтому часто стенозы трахеи диагностируются поздно.

Лечение рубцовых стенозов трахеи направлено на расширение и восстановление ее просвета и включает эндоскопические (выполняемые через бронхоскоп) и открытые оперативные вмешательства. Показания к эндоскопическому лечению могут быть абсолютными (стенозы грудной части Т. с выраженной декомпенсацией дыхания, если открытые оперативные вмешательства по каким-либо причинам не осуществимы или крайне рискованны) и относительными (грануляционные стенозы шейной или грудной части трахеи). Противопоказаниями являются кровотечение в дыхательные пути и покашливание во время приема пищи (угроза пищеводно-трахеального свища).

Эндоскопическое лечение рубцовых стенозов трахеи заключается в расширении суженного просвета трахеи или в удалении рубцовых тканей. Расширение осуществляют путем проведения через суженный участок трахеи цилиндрического или конического дилататора: тубуса жесткого бронхоскопа, интубационной трубки, пластмассовых или ламинарных бужей, катетера Фогарти с надувным баллоном. Манипуляцию выполняют осторожно, постепенно и последовательно увеличивая диаметр дилататора.

Эндоскопическое удаление грануляционной и рубцовой ткани чаще производят путем диатермокоагуляции или фотокоагуляции неодимовым АИГ-лазером. В экстренных ситуациях при выраженном стенозе трахеи рубцовые ткани могут быть срезаны тубусом жесткого бронхоскопа. После эндоскопического восстановления просвета дыхательных путей стойкий положительный эффект наступает у половины больных. В случае рецидива стеноза трахеи показано введение на длительный срок эндопротеза или открытое оперативное вмешательство.

При стойких рубцовых стенозах трахеи, особенно грудной ее части, радикальным методом лечения является циркулярная резекция суженного отрезка трахеи с анастомозом конец в конец. При стенозе в ларинготрахеальной области и наличии трахеостомы выполняют либо резекцию пораженных участков гортани и трахеи с анастомозом, либо этапные пластические операции.

Экспираторный стеноз трахеи относят к функциональным стенозам трахеи. Он характеризуется избыточным погружением атоничной перепончатой стенки в просвет трахеи во время выдоха и кашля. Нередко поражаются и главные бронхи. Различают первичный и вторичный экспираторный стеноз трахеи и главных бронхов. Первичный является, по-видимому, результатом поражения эластических, мышечных или интрамуральных нервных элементов стенки трахеи и крупных бронхов бактериальными токсинами или вирусами при острых заболеваниях дыхательных путей. Вторичный экспираторный стеноз трахеи и главных бронхов обычно развивается при эмфиземе легких.

Заболевание обычно наблюдается у лиц старше 30 лет, одинаково часто у мужчин и женщин. Больные, как правило, связывают возникновение заболевания с простудными факторами и указывают на перенесенный грипп, затяжной трахеобронхит или пневмонию, по поводу которых они лечатся без существенного эффекта. Клинически экспираторный стеноз трахеи и главных бронхов проявляется тремя основными симптомами: приступообразным кашлем, одышкой и приступами удушья. Эти симптомы разной степени выраженности наблюдаются у всех больных. Наиболее характерен сухой лающий, дребезжащий или «трубный» кашель. При сопутствующих заболеваниях легких может появляться мокрота. Приступ кашля иногда сопровождается рвотой, головокружением. Одышка бывает экспираторной или смешанной и, как правило, плохо купируется бронхолитиками. Приступ удушья может приводить к обмороку.

Решающее значение для диагностики экспираторного стеноза трахеи и главных бронхов имеет рентгенологическое исследование. Наиболее результативно просвечивание в правом косом положении на рентгенотелевизионном аппарате. Рентгенологическими признаками заболевания являются резкое уменьшение вентрально-дорсального размера трахеи и главных бронхов вплоть до полного смыкания их стенок при форсированном выдохе и кашле. На основании данных рентгенологического исследования устанавливают распространенность поражения (локальная, диффузная трахеальная и диффузная трахеобронхиальная формы) и выделяют 3 степени стеноза: I — сужение просвета Т. и главных бронхов при кашле не более чем на 1/2 диаметра; II — на 1/2—2/3 диаметра; III — более чем на 2/3 диаметра либо полное или почти полное закрытие просвета.

Трахеобронхоскопия в условиях спонтанного дыхания (под местной анестезией) позволяет выявить выбухание во время выдоха в просвет трахеи и главных бронхов их перепончатой стенки, отсутствие продольных складок перепончатой стенки трахеи, вытяжение и заострение при вдохе киля трахеи и уплощение его при выдохе. Общая плетизмография дает возможность судить о степени препятствия воздушному потоку во время выдоха.

Лечение экспираторного стеноза трахеи и главных бронхов главным образом консервативное и эндоскопическое. Противокашлевые средства (кодеин и др.) обычно не эффективны. Облегчение дыхания и уменьшение кашля достигается замедленным выдохом при искусственном сопротивлении (выдох через сомкнутые губы или узкую трубку). На ранних стадиях явления экспираторного стеноза часто можно ликвидировать путем интенсивного лечения трахеобронхита.

Новым способом лечения экспираторного стеноза трахеи и главных бронхов является введение склерозирующей смеси в ретротрахеальное пространство во время бронхоскопии. После осмотра Т. под наркозом или местной анестезией длинной иглой через бронхоскоп прокалывают заднюю стенку Т. в наиболее баллотирующих участках и инъецируют 4 мл раствора, состоящего из 2 мл аутоплазмы, 1 мл 40% раствора глюкозы и 1 мл 0,5 раствора новокаина. Инъекции повторяют 2—3 раза с интервалом 10—14 дней. В ретротрахеальной клетчатке развивается асептическое воспаление, заканчивающееся склерозированием, что приводит к фиксации перепончатой стенки трахеи. Стойкий клинический эффект достигается у большинства больных с первичным экспираторным стенозом трахеи и главных бронхов и у половины больных с вторичным стенозом. Осложнения наблюдаются редко и проявляются непродолжительными болями за грудиной, повышением температуры тела, небольшим кровохарканьем; назначения лекарственных средств обычно не требуется. В первые сутки после ретротрахеального введения склерозирующей смеси желательно подавлять кашель (кодтерпин по 1—2 таблетки до 3—4 раз в сутки). Открытые операции (фиксация задней стенки трахеи костной пластиной, фасцией и др.) при экспираторном стенозе трахеи и главных бронхов применяются редко.

При отсутствии лечения стеноз трахеи и главных бронхов обычно медленно прогрессирует. Профилактика заключается в предупреждении и рациональном лечении острых и хронических воспалительных заболеваний дыхательных путей и легких.

Приобретенные свищи трахеи являются следствием травм трахеи или осложнением различных патологических процессов в трахее, органах и тканях средостения. Например, они могут возникать в результате прорыва казеозно-измененных или обызвествленных околотрахеальных лимфатических узлов при туберкулезе, нагноения и вскрытия в трахеи врожденной кисты средостения, при распаде раковой опухоли пищевода или трахея. Редкой причиной свища трахеи может быть сифилитическая гумма трахеи, при распаде которой развивается некроз хряща, а затем перитрахеальный абсцесс, вскрывающийся в пищевод. Приобретенные свищи трахеи встречаются в любом возрасте. Клинически они проявляются сухим надсадным кашлем, кровохарканьем, болями за грудиной, иногда затрудненным дыханием. При сообщении между трахеи и пищеводом приступы кашля могут возникать во время приема пищи, иногда они сопровождаются удушьем и цианозом; часто развивается аспирационная пневмония.

Диагноз подтверждают результаты эндоскопического исследования, трахеографии и компьютерной томографии. При трахеоскопии на боковой стенке трахеи в межхрящевом промежутке или в области ее бифуркации определяется отверстие различной формы с инфильтрированными краями. Нередко оно прикрыто грануляциями и более четко просматривается с помощью бокового оптического эндоскопа после их удаления. Введение в свищевой ход жидкого рентгеноконтрастного вещества позволяет обнаружить на рентгенограмме извилистый контрастированный канал, подходящий к увеличенному околотрахеальному лимфатическому узлу, кисте средостения или пищеводу. При компьютерной томографии иногда четко выявляется весь свищевой канал. Томографическое исследование средостения позволяет уточнить характер основного заболевания.

Лечение приобретенных свищей трахеи может быть эндоскопическим (удаление грануляций, прижигание устья свища 30% раствором нитрата серебра или концентрированной трихлоруксусной кислотой, фотокоагуляция лазером). При неэффективности эндоскопического лечения показана операция, например удаление лимфатических узлов или кисты средостения с резекцией стенки трахеи. В большинстве случаев свищи трахеи удается ликвидировать.

Амилоидоз трахеи характеризуется множественными подслизистыми отложениями амилоида в виде плоских бляшек или опухолевидных образований. Тотальное поражение стенок трахеи приводит к сужению ее просвета. Нередко отложение амилоида одновременно происходит и в других органах дыхательной системы (гортани, бронхах, легких). Клинически амилоидоз трахеи проявляется сухим надсадным кашлем, кровохарканьем и одышкой. Заболевание прогрессирует крайне медленно, состояние больного ухудшается при сужении просвета трахеи: возникают стридор, расстройства функции внешнего дыхания по обструктивному типу, могут развиваться пневмония, бронхоэктазы. На рентгенотомограммах трахеи определяются узловатые образования по внутреннему контуру ее стенки. Диагноз подтверждают результаты трахеоскопии (на слизистой оболочке трахеи выявляют серовато-белые плоские или опухолевидные отложения с плоским основанием) и исследования биопсийного материала.

Лечение амилоидоза трахеи зависит от характера и распространенности поражения. Подслизистые отложения амилоида могут быть удалены при бужировакии тубусом жесткого бронхоскопа, однако это может сопровождаться значительным кровотечением. Изолированные опухолевидные образования удаляют методом лазерной фотокоагуляции через эндоскоп.

Опухоли. Различают первичные и вторичные опухоли трахеи. Первичные опухоли исходят из стенки Т., вторичные являются результатом прорастания трахеи злокачественными опухолями соседних органов — гортани, щитовидной железы, бронхов, пищевода, вилочковой железы, лимфатических узлов средостения. В клинической практике первичные опухоли встречаются реже вторичных.

Известно свыше 20 видов первичных доброкачественных и злокачественных опухолей трахеи. У детей чаще встречаются доброкачественные опухоли трахеи, у взрослых частота доброкачественных и злокачественных опухолей примерно одинакова.

Из доброкачественных (опухолей трахеи в детском возрасте более половины составляют папилломы, реже встречаются фибромы и гемангиомы. У взрослых преобладают папилломы, фибромы и карциноид. Редкими доброкачественными опухолями трахеи являются лейомиома, миобластома, лимфангиома, невринома, хондрома, липома. Доброкачественные опухоли трахеи клинически могут проявляться кашлем, ощущением инородного тела в трахее, иногда затруднением дыхания. Возможно (особенно у детей) внезапное закрытие опухолью просвета трахеи с развитием асфиксии.

Первичные злокачественные опухоли трахеи составляют примерно 0,1—0,2% всех случаев злокачественных опухолей. Самой частой злокачественной опухолью трахеи является аденоидно-кистозный рак — цилиндрома. Реже наблюдается плоскоклеточный рак, еще реже встречаются саркома, лимфосаркома и гемангиоперицитома. Аденоидно-кистозный рак трахеи чаще развивается у женщин. Все раковые опухоли постепенно прорастают стенку трахеи и выходят за ее пределы, причем экстратрахеальная часть опухоли может быть больше интратрахеальной. Клинические проявления при злокачественных опухолях трахеи более выражены, чем при доброкачественных. Наряду с кашлем и ощущением инородного тела в трахеи нередко отмечается кровохарканье: при сужении просвета трахеи на 2/3 и более присоединяются одышка, стридор, изменение голоса. При злокачественных опухолях трахеи наблюдаются такие осложнения, как асфиксия, пневмония или кровотечение, которые часто приводят к смерти больных.

Диагноз опухоли трахеи основывается главным образом на результатах рентгенологического исследования и трахеоскопии с биопсией. В некоторых случаях имеют значение данные цитологического исследования мокроты и ларингоскопии. Опухоль Т. необходимо исключать у больных с одышкой неясной этиологии и бронхиальной астмой.

Лечение опухолей трахеи оперативное. При многих опухолях их радикальное или паллиативное удаление возможно через бронхоскоп с помощью ультразвука, диатермокоагуляции, криодеструкции, лазерной фотокоагуляции. Широко применяют и открытое оперативное иссечение опухолей с окончатой или циркулярной резекцией Т. Лучевую терапию используют в качестве дополнительного метода после оперативных вмешательств по поводу злокачественных опухолей. После радикальной операции при злокачественных опухолях Т. более 5 лет живут около 1/3 больных, продолжительность жизни после операции при аденоидно-кистозном раке достигает иногда 10—15 и более лет.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Шейная часть трахеи доступна наружному осмотру и пальпации. Осмотр внутренней поверхности шейной и грудной части трахеи — трахеоскопия — осуществляется с помощью бронхоскопа. Внутренняя поверхность начального отдела трахеи может быть осмотрена также при проведении непрямой и прямой ларингоскопии. Для исследования трахеи широко используют рентгенологические методы: рентгеноскопию и рентгенографию в различных положениях больного, компьютерную томографию (обычную продольную и аксиальную), реже трахеографию — рентгенографию трахеи после введения в нее рентгеноконтрастного вещества или напыления порошка тантала. Для уточнения природы опухолей и стенозов трахеи часто требуется гистологическое исследование биоптата. Объективная оценка нарушений легочной вентиляции при поражениях трахеи проводится с помощью спирографии и пневмотахографии.

БРОНХИ

Бронхи (bronchus, единственное число; греч. bronchos дыхательное горло) — часть воздухопроводящих путей: трубчатые ветви трахеи, соединяющие ее с дыхательной паренхимой легкого. Дыхательное горло, или трахея, у большинства животных делится на два главных бронха. Лишь у гаттерии продольная борозда в заднем отделе дыхательного горла намечает парные бронхи, не имеющие обособленных полостей. У остальных пресмыкающихся, а также у птиц и млекопитающих бронхи хорошо развиты и продолжаются внутри лёгких.

У пресмыкающихся от главных бронхов отходят бронхи второго порядка, которые могут делиться на бронхи третьего, четвёртого порядка и т. д.; особенно сложно деление бронхов у черепах и крокодилов.

У птиц бронхи второго порядка соединяются между собой парабронхами — каналами, от которых по радиусам ответвляются так называемые бронхиоли, ветвящиеся и переходящие в сеть воздушных капилляров. Бронхиоли и воздушные капилляры каждого парабронха сливаются с соответствующими образованиями других парабронхов, образуя, таким образом, систему сквозных воздушных путей. Как главные бронхи, так и некоторые боковые бронхи на концах расширяются в так называемые воздушные мешки. У большинства птиц первые кольца бронхов участвуют в образовании нижней гортани.

Бронхиальное дерево

У млекопитающих от каждого главного бронха отходят вторичные бронхи, которые делятся на всё более мелкие ветви, образуя так называемое бронхиальное дерево. Самые мелкие ветви переходят в альвеолярные ходы, оканчивающиеся альвеолами. Помимо обычных вторичных бронхов, у млекопитающих различают предартериальные вторичные бронхи, отходящие от главных бронхов перед тем местом, где через них перекидываются лёгочные артерии. Чаще имеется только один правый предартериальный бронх, который у большинства парнокопытных отходит непосредственно от трахеи. Слизистая оболочка бронхов покрыта мерцательным эпителием. В мелких бронхах хрящевые полукольца заменены отдельными хрящевыми зёрнами. В бронхиолах хрящей нет, и кольцеобразные пучки гладких мышц лежат сплошным слоем.

У человека деление трахеи на два главных бронха происходит на уровне четвёртого — пятого грудных позвонков[1]. Правый главный бронх толще, короче, более вертикальный, чем левый[2]

Каждый из главных бронхов затем делится на:

1) внелёгочные долевые бронхи (бронхи первого порядка),

2) сегментарные внелёгочные бронхи (бронхи второго порядка), 11 в правом лёгком и 10 в левом,

3) внутрилёгочные субсегментарные бронхи (бронхи третьего — пятого порядков), (диаметр 2—5 мм),долевые(1-2мм)

4)бронхиолы, переходящие в альвеолы лёгких

Еще раз повторюсь , что трахея на уровне V—VI грудного позвонка разделяется на правый и левый главные бронхи. Они входят в соответствующее легкое, где ветвятся 16—18 раз и формируют бронхиальное дерево, площадь поперечного сечения которого на уровне концевых разветвлений в 4720 раз больше, чем на уровне трахеи, и составляет 11800 см2. Правый главный Б. занимает более вертикальное положение, короче и шире, чем левый. Длина правого главного Б. 2—3 см, диаметр 1,5—2,5 см, он содержит, как правило, 6—8 незамкнутых хрящевых колец. Длина главного левого Б. 4—6 см, диаметр 1—2 см, в нем имеется 9—12 незамкнутых хрящевых колец. У женщин бронхи уже и короче, чем у мужчин.

АНАТОМИЯ:

Правый главный бронх верхней поверхностью прилегает к непарной вене и трахеобронхиальным лимфатическим узлам; задней — к правому блуждающему нерву, его ветвям и задней правой бронхиальной артерии, пищеводу и грудному протоку; нижней — к бифуркационным лимфатическим узлам; передней — к легочной артерии и перикарду. Левый главный бронх сверху прилежит к дуге аорты и трахеобронхиальным лимфатическим узлам; сзади — к нисходящей аорте, левому блуждающему нерву и его ветвям; спереди — к левой передней бронхиальной артерии, легочным венам, перикарду; снизу — к бифуркационным лимфатическим узлам. Главные бронхи, входя в легкие, последовательно разделяются сначала на долевые, а затем на сегментарные бронх. Правый главный бронх образует верхний, средний и нижний долевые бронхи. Верхний долевой бронх разделяется на верхушечный, задний и передний сегментарные бронхи (BI, BII, BIII), средний долевой — на латеральный и медиальный сегментарные (BIV, BV), нижний долевой — на верхушечный (верхний), медиальный (сердечный) базальный, передний базальный, латеральный базальный, задний базальный (BVI, BVII, BVIII, BIX, ВХ). Левый главный Б. разветвляется на верхний и нижний долевые бронх. Верхний долевой бронх формирует верхушечно-задний, передний, верхний язычковый, нижний язычковый сегментарные бронхи. (BI-II, BIII, BIV, BV), нижний долевой — верхушечный (перхний), медиальный (сердечный) базальный, который обычно отсутствует, передний базальный, латеральный и задний базальный (BVI, BVII, BVIII, BIX, ВХ). Изображение трахеи, главных, долевых и сегментарных бронхи. представлено на рисунке. Сегментарные бронхи делятся на субсегментарные, далее на бронхи 4—8-го порядка деления. Наиболее мелкие бронхи — дольковые (диаметр около 1 мм) разветвляются в пределах дольки легкого. Дольковые бронхи разделяются на ряд концевых (терминальных) бронхиол, которые, в свою очередь, оканчиваются дыхательными (респираторными) бронхиолами, переходящими в альвеолярные ходы и альвеолы. Дыхательные бронхиолы, альвеолярные ходы и альвеолы формируют дыхательную паренхиму легкого.

ГИСТОЛОГИЯ: стенка бронхи состоит из 3 оболочек: слизистой, фиброзно-мышечно-хрящевой и адвентициальной. Слизистая оболочка выстлана многорядным призматическим реснитчатым эпителием. Каждая реснитчатая клетка имеет на своей поверхности около 200 ресничек диаметром 0,3 мкм и длиной около 6 мкм. Помимо реснитчатых клеток слизистая оболочка бронхи содержит бокаловидные клетки, образующие слизистый секрет, нейроэндокринные клетки, секретирующие биогенные амины (в первую очередь серотонин), базальные и промежуточные клетки, участвующие в регенерации слизистой оболочки. Под базальной мембраной слизистой оболочки находится подслизистая основа, в которой расположены белково-слизистые железы, сосуды, нервы и множественные лимфатические узелки (лимфоидные фолликулы) — так называемая бронхоассоциированная лимфоидная ткань. Слизистая оболочка плотно соединена с подлежащей оболочкой и не образует складок. Фиброзно-мышечно-хрящевая оболочка образована незамкнутыми гиалиновыми хрящевыми кольцами, свободные концы которых соединены гладкими мышцами. Хрящевые кольца скреплены между собой плотной фиброзной тканью. С уменьшением калибра бронхи уменьшаются количество хрящевых колец и их размеры, хрящ становится эластическим, число мышечных элементов увеличивается. Эпителий их из многорядного реснитчатого призматического постепенно становится двухрядным и затем сменяется однослойным реснитчатым кубическим. Адвентициальная оболочка образована рыхлой неоформленной соединительной тканью.

Кровоснабжение бронхи осуществляется артериальными бронхиальными ветвями из грудной аорты, а также из пищеводных артерий. Отток венозной крови происходит в непарную и полунепарную вены. Лимфатические сосуды из бронхи впадают в легочные, трахеобронхиальные и бифукарционные лимфатические узлы. Иннервируются бронхи ветвями из переднего и заднего легочных нервных сплетений. Ветви эфферентных вегетативных волокон заканчиваются синапсами на поверхности гладких мышечных клеток бронх. Медиатором парасимпатических нервных окончаний является ацетилхолин, воздействие которого на холинергические рецепторы гладких мышечных клеток приводит к спазму бронхи. Аналогичный эффект вызывает активация a-адренорецепторов бронхов. Воздействие симпатического отдела нервной системы опосредуется катехоламинами (в основном адреналином) и реализуется через a и b-адренорецепторы гладких мышц бронхов. Возбуждение b2-адренорецепторов вызывает расширение бронхов.

ФИЗИОЛОГИЯ

Важнейшими функциями бронх являются проведение воздуха к дыхательной паренхиме легкого и обратно, а также защита периферических отделов дыхательной системы от попадания в них пылевых частиц, микроорганизмов, раздражающих газов. Регуляция воздушного потока, проходящего по бронхам, осуществляется за счет изменения разницы между давлением воздуха в альвеолах и во внешней среде, что достигается работой дыхательных мышц. Другим механизмом является изменение просвета Б. путем нервной регуляции тонуса их гладких мышц. В норме при вдохе просвет и длина Б. увеличиваются, а при выдохе — уменьшаются. Нарушение регуляции тонуса гладких мышц Б. лежит в основе многих заболеваний органов дыхания (бронхиальной астмы, хронического обструктивного бронхита и др.).

Выведение мелких пылевых частиц и некоторых микроорганизмов (дренажная функция Б.) осуществляется путем мукоцилиарного транспорта: слизистый секрет бокаловидных клеток и слизистых желез бронх тонким (5—7 мкм) слоем покрывает поверхность ресничек эпителия, которые синхронно колеблются с частотой 160—250 раз в минуту, обеспечивая постоянное продвижение слизи с осевшими на ней посторонними частицами по направлению к трахее и гортани. Поступающий в ротоглотку слизистый секрет обычно заглатывается. В норме осажденные в Б. частицы (например, пыль, бактерии) выводятся со слизистым секретом бронх и трахеи в течение 1 ч. Удаление твердых частиц и раздражающих газов из дыхательных путей происходит также при кашле. В бронхах может осуществляться детоксикация ряда вредных веществ, через их слизистую оболочку способны выводиться некоторые соединения эндогенного происхождения. Бронхоассоциированная лимфоидная ткань играет важную роль в формировании иммунных механизмов защиты дыхательной системы.

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ: После рождения продолжаются дифференцировка тканей бронхи (примерно до 7 лет) и рост бронхиального дерева. Особенно интенсивно бронхи растут на первом году жизни и в период полового созревания, к 20 годам размеры всех бронх увеличиваются в 31/2—4 раза. После 40 лет в бронхах наблюдаются инволютивные процессы: атрофия слизистой оболочки и подслизистой ткани, обызвествление хрящей и др.

ПАТОЛОГИЯ

Нарушения функции бронх проявляются обструктивными нарушениями вентиляции, которые могут быть обусловлены рядом причин: спазмом бронхов, отечно-воспалительными изменениями бронхиального дерева, гиперсекрецией бронхиальных желез со скоплением в просвете бронх патологического содержимого, коллапсом мелких бронх при утрате легкими эластических свойств, эмфиземой легких и др.

Важное значение в патогенезе бронхолегочных заболеваний придается нарушениям мукоцилиарного транспорта — одного из основных механизмов защиты респираторного тракта. Отрицательно влияют на мукоцилиарный транспорт высыхание слизистой оболочки Б., ингаляции кислорода, аммиака, формальдегида, курение, сенсибилизация организма и др. Он нарушается при хроническом бронхите, бронхоэктазах, бронхиальной астме, муковисцидозе и некоторых других заболеваниях. Увеличение количества и повышение вязкости секрета бронхиальных желез, нарушение его выведения могут приводить к обтурации Б. и развитию «немого легкого» (при астматическом статусе) или даже ателектаза сегмента или доли легкого при обтурации крупного бронха.

Повышение чувствительности и реактивности бронха лежит в основе бронхоспазма — сужения просвета бронха и бронхиол вследствие спастического сокращения мышц бронхиальной стенки. Неспецифическая гиперреактивность бронха связана с усиленным влиянием регулятора парасимпатической нервной системы — ацетилхолина и с дисфункцией адренергического звена регуляции: повышением чувствительности a-адренорецепторов и снижением чувствительности b-адренорецепторов. Важнейшим фактором формирования бронхиальной гиперреактивности считают воспаление, развивающееся в результате действия как инфекционных, так и физико-химических агентов, в т.ч. пыльцы растений и компонентов табачного дыма. Центральное место в реализации механизмов бронхиальной гиперреактивности отводится функции тучных клеток, осуществляющих выработку и выделение важнейших медиаторов воспаления и бронхоконстрикции: гистамина, нейтральных протеаз, факторов хемотаксиса эозинофилов и нейтрофилов, продуктов метаболизма арахидоновой кислоты (простагландинов, лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов) и др. Клеточные и субклеточные механизмы бронхоспазма заключаются, главным образом, в изменении соотношения внутриклеточных нуклеотидов: циклического 3', 5'-АМФ и циклического 3', 5'-гуанозин-монофосфата за счет увеличения последнего. Важным патогенетическим механизмом бронхоспазма может быть повышение содержания ионов кальция внутри клетки.

Бронхоспазм представляет собой один из вариантов бронхиальной обструкции и клинически проявляется затруднением акта выдоха (экспираторной одышкой или удушьем). При этом выслушиваются жесткое дыхание с удлиненным выдохом, большое количество сухих свистящих хрипов. При функциональном исследовании легких выявляют снижение скоростных показателей (ОФВ1, МВЛ, теста Тиффно). Бронхоспазм может быть локальным, диффузным и тотальным. Локальный бронхоспазм (спастическое сокращение мышц отдельных бронх) чаще вызывается локальным раздражением В., например инородным телом. При стойком диффузном бронхоспазме (распространенном спастическом сужении бронх, чаще мелкого калибра), наблюдающемся при бронхиальной астме и хроническом обструктивном бронхите, развиваются явления дыхательной недостаточности, гипоксия, гиперкапния, усиливающие, в свою очередь, бронхоспазм. При тотальном бронхоспазме (резком одномоментном спазме Б. всех генераций), который чаще бывает при астматическом статусе, самостоятельное дыхание практически невозможно из-за неэффективности усилия дыхательных мышц. В этих случаях показана искусственная вентиляция легких. Для купирования бронхоспазма используют b2-адреностимуляторы (салбутамол, беротек), стимуляторы пуринергических рецепторов (эуфиллин), холинолитики (платифиллин, атропин, атровент). Прогноз зависит от причины бронхоспазма и тяжести основного заболевания (бронхиальной астмы, обструктивного бронхита и др.).

Пороки развития бронх встречаются редко, обычно сочетаются с пороками развития трахеи и обусловлены нарушением формирования трахеобронхиального дерева на 5—8-й неделе внутриутробного развития. Наиболее частыми пороками развития трахеи и бронх являются трахеобронхомегалия, стенозы трахеи и бронхи, трахеальный бронх. Очень редко наблюдаются врожденные бронхоэктазы, бронхиальный свищ.

Трахеобронхомегалия (синдром Мунье-Куна, трахеобронхомаляция) характеризуется потерей упругости трахсобронхиальных хрящевых колец, нарушением механики дыхания из-за спадения трахеи и бронхов, значительным расширением трахеи и бронхов. Клинические проявления во многом зависят от степени выраженности морфологических изменений, распространенности патологического процесса и вторичных изменений в бронхолегочной системе. Патогномоничным признаком трахеобронхомегалии является кашель, напоминающий звук трещотки с выраженным резонансом. Нередко отмечается постоянный лающий кашель, сопровождающийся приступами гипоксии, шумным дыханием. Часты рецидивирующие пневмонии. Расширение просвета трахеи и бронх может быть установлено при рентгенографии и томографии легких. Наибольшее диагностическое значение имеют бронхоскопия и бронхография. Бронхоскопическими признаками трахеобронхомегалии являются значительное расширение просвета трахеи и крупных бронх, утолщение слизистой оболочки, провисание задней (перепончатой) части трахеи и бронхов в просвет вплоть до полного соприкосновения стенок. При бронхографии хорошо видны расширение трахеи и бронхов, их деформация и неровность стенок. При кинематографии можно выявить также спадение стенок трахеи и бронхи при дыхании, четко установить протяженность поражения. Дифференциальную диагностику проводят с вторичной трахеобронхомаляцией, которая развивается вследствие сдавления стенок трахеи и бронхов при пороках развития сосудов, выявляемых с помощью ангиографии: двойной дуге аорты, неправильном расположении легочной и подключичной артерий и др. Лечение трахеобронхомегалии определяется тяжестью клинических проявлений. При отсутствии приступов гипоксии проводят симптоматическое лечение, направленное на улучшение дренажной функции бронх, предупреждение или ликвидацию воспалительных явлений в легких и бронх. (дренажное положение, антибактериальная терапия, щелочные ингаляции, дыхательная гимнастика). С возрастом состояние больного может улучшиться — наступает полная компенсация. При выраженных симптомах болезни и дыхательной недостаточности прибегают к оперативному лечению — укреплению и фиксации задней стенки трахеи и бронхи с помощью реберных хрящей или искусственного материала. Это дает хорошие результаты при ограниченном поражении. При вторичной трахеобронхомаляции оперативное лечение направлено на устранение сдавления и укрепление патологически измененной стенки трахеи и бронхи; иногда проводят ограниченную резекцию пораженных участков трахеи и бронхов.

При врожденных стенозах трахеи и бронхов их просвет обычно сужен на всем протяжении трахеобронхиального дерева (тотальный стеноз); ограниченные врожденные стенозы встречаются крайне редко. Трахея и бронхи обычно представлены замкнутыми хрящевыми кольцами. Клинические симптомы наиболее выражены при тотальном стенозе трахеи и бронхи. Нередко в грудном возрасте и даже в периоде новорожденности. Могут появляться шумное дыхание, симптомы дыхательной недостаточности, гипоксия. Симптомы усиливаются при беспокойстве ребенка. Стенозы трахеи и бронхи нередко приводят к развитию трахеобронхита, сопровождающегося гиповентиляцией и ателектазом отдельных участках легкого. Дифференциальную диагностики в первую очередь проводят со стенозами трахеи и Б., обусловленными сдавлением их извне аномальными сосудами. В случае сдавления трахеи или бронхи извне при бронхоскопии определяются хорошая проходимость этого участка и его спадение при выведении бронхоскопа, передаточная пульсация аномальных сосудов. Для уточнения диагноза показана ангиография, а при отсутствии дыхательных нарушений — бронхография. Оперативное лечение проводится при выраженных дыхательных нарушениях независимо от возраста ребенка. При ограниченных стенозах трахеи и бронхи операция заключается в резекции суженного участка с последующим наложением анастомоза; прогноз благоприятный. При тотальных стенозах осуществляют рассечение трахеи и бронхи на всем протяжении и вшивают реберные хрящи или искусственный пластический материал; прогноз серьезный.

Трахеальный бронхи чаще является добавочным бронхом, отходящим выше бифуркации трахеи; заканчивается слепо, образуя дивертикул, или вентилирует добавочную (трахеальную) дольку легкого, которая нередко бывает гипоплазирована. В добавочном бронхе и гипоплазированной легочной ткани может возникать хронический воспалительный процесс с развитием бронхоэктазов. Диагноз устанавливают при бронхологическом исследовании. Трахеальный бронх может быть выявлен также при рентгенотомографии и компьютерной томографии. В случае рецидивирующего нагноительного процесса показана реакция добавочного бронх и гипоплазированной легочной ткани. Прогноз благоприятный.

Повреждения крупных бронх возникают одновременно с повреждением трахеи при тяжелых закрытых травмах и проникающих ранениях груди. Возможны повреждения Б. во время бронхоскопии. Клинически повреждения трахеи и крупных бронх проявляются резкими расстройствами дыхания: одышкой, цианозом, быстро нарастающей подкожной эмфиземой шеи, головы и туловища. При внеплевральных повреждениях доминируют признаки медиастинальной и подкожной эмфиземы, при внутриплевральных повреждениях возникают симптомы напряженного пневмоторакса, коллапса легкого и кровоизлияния в плевральную полость. Ранения и разрывы трахеи, бронхов и переломы их хрящей часто сочетаются с разрывами и ранениями крупных кровеносных сосудов, что сопровождается массивной кровопотерей, а нередко и гибелью пострадавших на месте происшествия или во время транспортировки в лечебное учреждение. При переломе хрящевых колец бронх без разрыва их стенки превалируют симптомы повреждения грудной клетки и сдавления легкого: резкая боль в грудной клетке, одышка, кровохарканье. Рентгенологическими признаками повреждения трахеи и бронхи являются обнаружение газа и жидкости в плевральной полости, смещение средостения, горизонтальные уровни жидкости или затенения при кровоизлияниях в средостение; перелом хрящевых колец бронхи проявляется гомогенным затенением легкого на стороне повреждения и смещением средостения в эту сторону. В сложных случаях повреждение бронхи подтверждают при бронхоскопии. Лечение включает пункцию и дренирование плевральной полости, антибактериальную и симптоматическую терапию. При большом дефекте грудной клетки, продолжающемся легочном кровотечении показано оперативное лечение. Поврежденные крупные Б. и сосуды ушивают. Прогноз в большинстве случаев благоприятный.

ЗАБОЛЕВАНИЯ

Наиболее часто встречаются острый и хронический бронхит и бронхиолит, бронхоэктазы, бронхиальная астма. Бронхи могут поражаться при туберкулезе, микозах (например, при аспергиллезе), склероме. Возможно поражение бронх при некоторых гельминтозах — например, при аскаридозе иногда возникают бронхоспазм, бронхопневмония. К профессиональным заболеваниям бронх относят пылевые и токсические бронхиты, профессиональную бронхиальную астму.

Проявлениями или осложнениями различных патологических процессов в бронхолегочной системе могут быть бронхостеноз, бронхолитиаз, бронхиальный свищ. Бронхостеноз — сужение просвета бронха вследствие патологических изменений его стенки или сдавления ее извне. Выделяют врожденные и приобретенные стенозы бронх. Причины приобретенного стеноза сегментарных и более крупных бронх многообразны: злокачественные и доброкачественные опухоли бронх; активный туберкулез бронх; посттуберкулезные и посттравматические рубцовые изменения бронх: сдавление стенок бронх образованиями средостения, увеличенными лимфатическими узлами (при туберкулезе, саркоидозе, лимфогранулематозе и др.). Стойкий стеноз бронх редко развивается на почве неспецифического воспалительного процесса, который. как правило, не распространяется на опорные элементы Б. и не разрушает их, Условно различают 3 степени бронхостеноза: I — сужение просвета бронха на 1/2; II — сужение на 2/3; III — сужение более чем на 2/3. Бронхостеноз I степени не сопровождается серьезными функциональными нарушениями. При бронхостенозе II и III степени отмечаются нарушения воздухпроводящей и дренажной функции бронх. При резком бронхостенозе может развиваться клапанный механизм нарушений вентиляции, при котором Б. остается проходимым на вдохе и перекрывается на выдохе, в результате чего наступает вздутие части легкого дистальнее стеноза. В зоне нарушенной вентиляции легкого часто развивается воспалительный процесс. Больные со стенозом крупного (главного, долевого, сегментарного) бронха II и III степени обычно жалуются на кашель, иногда приступообразный, мучительный, не приносящий облегчения. При аускультации над областью поражения выслушивается жесткое дыхание. При стенозе главного Б. возможно стенотическое (шумное с обилием хрипов на вдохе) дыхание. Рентгенография грудной клетки позволяет выявить вторичные изменения в легком дистальнее бронхостеноза: участки гиповентиляции, ателектаз, эмфизему, очаги воспаления, а также признаки заболеваний, приведших в бронхостенозу, — тень опухоли, увеличенные лимфатические узлы и др. Оценка состояния бронх в месте стеноза проводится по данным томографии и бронхографии. Бронхоскопия позволяет уточнить локализацию, степень выраженности сужения, а биопсия слизистой оболочки бронх — этиологию заболевания. Стеноз мелких бронх чаще клинически не проявляется. В участках легкого, недостаточно вентилируемых через стенозированный бронх, могут возникать рецидивирующие воспалительные процессы. Лечение рубцовых стенозов крупных бронх, как правило, оперативное: иссечение суженного участка бронх и наложение межбронхиального анастомоза; по показаниям — удаление части легкого, аэрируемой суженным бронх, или пульмонэктомия. Для лечения рубцовых стенозов бронх используют также методы эндобронхиальной лазерной хирургии. При вторичных (компрессионных) сужениях бронха патологического образования, обусловившие его сдавление, удаляют. Показана терапия основного заболевания, приведшего к развитию стеноза и его осложнений. Прогноз приобретенных стенозов бронх после радикальной операции благоприятный.

Бронхолитиаз — патологическое состояние, характеризующееся наличием в просвете бронх одного или нескольких известковых камней (бронхолитов). Чаще они попадают в бронх в результате пенетрации петрификатов из трахеобронхиальных лимфатических узлов у больных, перенесших туберкулез. Крайне редко бронхолиты образуются эндобронхиально путем обызвествления комочков слизи, колоний грибков (например, рода Candida) и т.п. Бронхолиты чаще локализуются в долевых или сегментарных бронхах. У больных наблюдаются упорный кашель, боли в грудной клетке, кровохарканье, иногда легочное кровотечение. Диагноз устанавливают на основании данных рентгенологического и бронхоскопического исследований. У большинства больных бронхолит может быть извлечен щипцами через тубус бронхоскопа. Если это невозможно, проводится оперативное лечение (например, резекция доли или сегмента легкого).

Опухоли бронх возникают из различных элементов бронхиальной стенки и могут быть доброкачественными и злокачественными.


Другие страницы сайта


Для Вас подготовлен образовательный материал Дыхательная система выполняет важнейшую функцию-снабжение организма кислородом и выведение из него углекислого газа. Трахея и бронхи различных калибров ,включая бронхиолы , служат воздухоносными

5 stars - based on 220 reviews 5
  • «Қолданбалы математикалық есептерін моделдеу» пәнінен тест сұрақтары 2 страница
  • В которой Оля и Яло превращаются в придворных пажей
  • Целлюлоза, состав молекул, физические и химические свойства, применение. Понятие о химических волокнах на примере ацетатного волокна.
  • PP1 - главная линия картины, PP1 ^ tt и PP1 ^ hh.
  • Turbo Pascal.
  • Создание правого фланца
  • Ауа таралымы есебінің мысалы
  • I часть